Đăng ký tư vấn dinh dưỡng cho người lớn – TrangHana-Chuyên gia dinh dưỡng Cộng đồng

🔹 PHẦN 1. THÔNG TIN CƠ BẢN

Full name *

Năm sinh *

Giới tính *

Nghề nghiệp

Phone number *

Email (nếu có)

Ngày tư vấn *

🔹 PHẦN 2. MỤC TIÊU TƯ VẤN

Mục tiêu chính bạn mong muốn (chọn tối đa 3) *

Giảm cân Tăng cân Improve digestion Rối loạn nội tiết / hormone Bệnh lý mạn tính Vegetarian / Plant-based Cải thiện giấc ngủ Tăng năng lượng – giảm mệt mỏi Khác

Vấn đề bạn đang lo lắng nhất hiện nay

🔹 PHẦN 3. CHỈ SỐ CƠ THỂ

Chiều cao (cm)

Cân nặng hiện tại (kg)

Vòng eo (cm – nếu biết)

Vòng mông (cm – nếu biết)

BMI (nếu có hoặc để trống để tự tính) BMI sẽ tự động tính khi bạn nhập chiều cao và cân nặng

Bạn có từng đo InBody chưa?

% mỡ cơ thể (nếu đo InBody)

🔹 PHẦN 4. TIỀN SỬ SỨC KHỎE

Bạn có đang mắc bệnh lý nào không? *

Không Tiểu đường Mỡ máu Huyết áp Dạ dày – đại tràng Tuyến giáp Tim mạch Gan nhiễm mỡ Khác

Tiền sử phẫu thuật

Thuốc đang sử dụng thường xuyên (nếu có)

Dị ứng thực phẩm / thuốc

🔹 PHẦN 5. TIÊU HÓA & BÀI TIẾT

Tần suất đi tiêu

Tình trạng phân thường gặp

Everyday Cách ngày Constipation Tiêu chảy Phân sống Đầy hơi Normal

Hình dạng phân (Bristol 1–7 nếu biết)

Hay ợ hơi / trào ngược / đau bụng sau ăn?

Ợ hơi Trào ngược Đầy bụng Đau bụng Buồn ngủ Không có

Thời điểm khó chịu nhất trong ngày

🔹 PHẦN 6. CHẾ ĐỘ ĂN HIỆN TẠI

Số bữa ăn/ngày

Chế độ ăn hiện tại

Ăn mặn Vegetarian Thuần chay Eat clean Low carb Không cố định

Bạn có thường bỏ bữa không?

Nguồn đạm chính

Chất béo thường dùng

Lượng nước trung bình/ngày

Đường/ngọt/nước ngọt

Caffeine (cà phê/trà)

🔹 PHẦN 7. LỐI SỐNG & STRESS

Thời gian ngủ trung bình/ngày

Chất lượng giấc ngủ

Mức độ stress hiện tại (0–10) 5

Vận động/tuần (loại hình – thời lượng) Hoặc chọn tần suất đơn giản bên dưới

Tần suất vận động

Chu kỳ kinh nguyệt (nữ)

Đều Không đều Đau nhiều

🔹 PHẦN 8. THỰC PHẨM BỔ SUNG

Vitamin / khoáng

Men vi sinh

Thảo dược / TPCN khác

Bạn đang dùng sản phẩm bổ sung nào? (chọn nhanh)

Vitamin D Calcium Zinc Omega 3 Men vi sinh Không dùng Khác

🔹 PHẦN 9. CAM KẾT & GHI CHÚ

Bạn sẵn sàng thay đổi thói quen ăn uống – sinh hoạt không?

Ghi chú thêm (nếu có)

📋 PHIẾU TƯ VẤN DINH DƯỠNG – NGƯỜI LỚN (≥ 18 YEAR OLD)